Velluto Microneedling – Anamnesebogen & EinwilligungBitte fülle den Anamnesebogen ehrlich aus. Deine Angaben sind wichtig für eine sichere und effektive Behandlung. Alle Informationen müssen der Wahrheit entsprechen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Vorname *Nachname *Straße *Postleitzahl, Wohnort *Telefonnummer *Geburtsdatum *Leiden Sie unter Haut- oder Infektionserkrankungen? *JaNeinWenn ja, welche? Leiden Sie unter Herpes Simplex (Lippenherpes)? *JaNeinAktive Akne? *JaNeinHautinfektionen (z. B. Warzen)? *JaNein Sie Sie Allergien? *JaNeinWenn ja, welche?Dermatologische Behandlung? *JaNeinWenn ja, aus welchem Grund?Hautkrebs oder aktinische Keratosen in Behandlungsarealen?) *JaNeinUnkontrollierter Diabetes mellitus (Wundheilungsstörungen)? *JaNeinCortisonhaltige Medikamente? *JaNeinWenn ja, welche?Vitamin-A-Säure-Präparate / Fruchtsäurebehandlung? (Letzen 7 Tage) *JaNeinWenn ja, wann? IPL/Laserbehandlung? *JaNeinWenn ja, wann?Medizinische Dermabrasion? *JaNein Faltenunterspritzung in den letzten 14 Tagen? *JaNeinNeigung zu Keloidbildung? *JaNeinEinnahme von blutverdünnenden Medikamenten? *JaNeinStrahlen-/Chemotherapie aktuell? *JaNeinSchwangerschaft? *JaNeinBluterkrankung? *JaNeinWenn ja, welche?Rosazea Stufe 2 oder höher? *JaNeinMigräne oder Migränepatient? *JaNeinMultiple Sklerose? *JaNeinEpilepsie? *JaNeinOrt, Datum *Vor- Nachname *Einwilligungserklärung zur CNC Micro Needling Behandlung *Ich wurde umfassend über die Micro Needling Behandlung sowie mögliche Risiken und Nebenwirkungen informiert. Alle meine Fragen wurden vollständig beantwortet. Ich habe den obenstehenden Anamnesebogen wahrheitsgemäß ausgefüllt. Mir ist bekannt, dass es – selbst bei fachgerechter Anwendung – zu folgenden Reaktionen kommen kann: Leichte Hautverletzungen, Einblutungen Aufflammen von Herpes (besonders an den Lippen) Kribbeln, Rötung, Schwellung, Trockenheit Spannungsgefühl, Juckreiz, Abschuppung Auslösen von Migräne Blutungen bei Einnahme blutverdünnender Mittel Nach gründlicher Überlegung erkläre ich hiermit meine Einwilligung zur Behandlung.Datenschutz *Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zu.Absenden
